主要推荐意见

• 冷圈套息肉切除术（CSP）切除微小息肉（≤5mm）
• 不建议使用冷活检钳切除
• CSP切除小息肉（6 - 9mm）
• 热圈套息肉切除术切除10 - 19mm非带蒂腺瘤性息肉
• 常规内镜黏膜切除术（EMR）切除大的（≥20mm）非带蒂腺瘤性息肉（LNPCP）
• 水下EMR可作为治疗腺瘤性LNPCP的替代方案
• 特定情况下和高容量中心，内镜黏膜下剥离术（ESD）可作为切除≥20mm LNPCP的替代方案
• 热圈套分次EMR切除LNPCP后，用圈套器尖端软凝进行热消融处理切缘
• 无可疑异型增生的所有大小的锯齿状病变（SSL）采用（分次）冷圈套息肉切除术或冷EMR
• 右半结肠LNPCP的EMR后，预防性内镜夹闭黏膜缺损
• 怀疑浅表浸润癌时，首选整块切除技术

缩写

• 列出多种医学术语的缩写，如AE（不良事件）、LSL（侧向扩散性病变）等

新内容

• 无异型增生的所有SSL采用冷圈套息肉切除术
• LNPCP分次EMR后切缘热消融
• 右半结肠LNPCP的EMR后预防性内镜夹闭黏膜缺损
• 水下EMR作为治疗腺瘤性LNPCP的替代方案
• 怀疑浅表浸润癌时首选整块切除技术

范围和目的

• 是ESGE的官方声明
• 采用GRADE系统定义推荐强度和证据质量

引言

• 结直肠息肉内镜切除降低结直肠癌（CRC）发病率和死亡率
• 多种息肉切除技术和设备，使用因当地偏好和可用性而异
• 是2017年ESGE结直肠息肉切除指南的更新
• 不涉及围手术期抗凝剂和其他药物管理及息肉切除后监测

方法

• ESGE委托制定指南，指定负责人邀请作者参与
• 协调团队准备关键问题并获成员批准
• 成立任务小组，对分配问题进行系统文献检索
• 生成证据表，根据GRADE系统评估证据和推荐强度
• 任务小组提出声明，在会议讨论投票
• 2024年发布更新，2029年或有新证据时审查更新

息肉的定义和分类

• 按位置、大小和形态（巴黎分类）描述和报告息肉
• 进行和报告光学诊断，结合宏观特征和位置预测黏膜下浸润风险
• 浅表结直肠病变特征与黏膜下浸润风险
• 结直肠病变形态分类
• 预测组织学和黏膜下浸润的分类系统
• WASP分类系统

黏膜下浸润的识别

• 高清白光内镜联合虚拟染色内镜检测和预测LNPCP黏膜下浸润
• 内镜影像有深部黏膜下浸润特征的息肉，多学科团队讨论后治疗
• 检测和预测黏膜下浸润的方法
• 多学科团队讨论建议
• 病变评估阶段和特征与深层SMIC的关联
• 不同模式对深层浸润的指示
• 检测SMIC的准确性

确定最晚期病理

• 高质量照片和/或视频记录确定LNPCP最晚期病理，指导治疗或转诊
• 怀疑深部黏膜下浸润时进行活检
• 确定最晚期病理的方法
• 活检的作用和局限性
• 高质量文档记录的作用和要求

息肉的切除和组织学检查

• 切除所有息肉，除高度确信为非腺瘤性的微小（≤5mm）直肠乙状结肠息肉
• 切除的息肉进行取材和组织病理学分析，“切除并丢弃”策略仅限专家
• 息肉切除建议
• 切除息肉的检索和组织病理学分析建议
• “切除并丢弃”策略的适用情况

息肉切除术和黏膜切除术的定义

• 结肠息肉切除术：切除结直肠息肉，根据大小和形态选择冷或热圈套息肉切除术
  • 定义
  • 适用息肉大小
  • 类型：冷圈套息肉切除术、热圈套息肉切除术、提拉式息肉切除术
• 内镜黏膜切除术（EMR）：切除≥20mm息肉，注射溶液后冷或热圈套切除，可整块或分次切除
  • 适用息肉大小
  • 操作方式
  • 切除方式：整块切除、分块切除
• 水下EMR：在注水扩张的结肠中进行
• 多数结肠和直肠病变可通过标准息肉切除术和/或EMR治愈

有蒂息肉的息肉切除术

• 带蒂息肉采用热圈套息肉切除术
• 头部≥2cm或蒂宽度≥1cm的带蒂结直肠息肉，建议使用稀释肾上腺素注射和/或机械止血预防术后立即出血
• 预防术后立即出血
  • 建议对头部≥2cm或茎部宽度≥1cm的有蒂息肉使用稀释肾上腺素注射和/或机械止血
  • 危险因素：息肉大小、患者年龄、合并症、抗凝剂使用、息肉形态、肠道准备情况、电外科电流切割模式
• 预防延迟出血
  • 预防延迟出血的建议
  • 相关危险因素
• 小有蒂息肉切除：＜1cm且茎细的有蒂息肉可安全使用冷圈套技术切除
• 疑似恶性有蒂息肉切除：切除前放置标记，尽可能靠近茎基部切除

扁平和无蒂病变的切除术

微小息肉（≤5mm）的切除

• 冷圈套息肉切除术切除微小息肉（≤5mm），包括1 - 2mm正常组织边缘
• 不建议使用冷活检钳切除
• 不建议使用热活检钳，因其切除不完全、组织取材不足和不良事件风险高
• 推荐冷圈套息肉切除术
  • 包含正常组织边缘
  • 不推荐冷活检钳切除
  • 不推荐热活检钳切除

小息肉（6 - 9mm）切除

• 推荐冷圈套息肉切除术，包括切除息肉周围1 - 2mm正常组织
• 冷圈套与热圈套对比
  • 完全切除率和息肉回收率相似
  • 热圈套延迟出血率非显著升高，总结肠镜检查和息肉切除时间更长
• 推荐冷圈套息肉切除术
  • 包含正常组织边缘
  • 与热圈套息肉切除术比较：切除率、息肉回收率、延迟出血率、结肠镜检查时间、息肉切除时间

扁平无蒂息肉（10 - 19mm）切除

热圈套息肉切除术（HSP）

• 推荐HSP作为10 - 19mm非带蒂腺瘤性息肉的标准治疗
• 建议术前黏膜下注射以降低深部热壁损伤风险
• HSP切除率为17.3%，有深部热壁损伤和延迟出血风险，黏膜下注射可降低风险

冷圈套息肉切除术（CSP）

• 推荐分段冷圈套息肉切除术（pCSP）用于10 - 19mm无异型增生的无蒂锯齿状病变（SSLs）
• 建议术前黏膜下注射以促进组织横断和更好界定息肉边缘
• pCSP可降低深部热壁损伤和延迟出血风险，对SSLs有效，但对腺瘤性息肉证据不足，需更多研究

有异型增生的SSLs

• 推荐热圈套息肉切除术
• 整块切除异型增生成分

特定扁平腺瘤

• 建议考虑分块冷圈套EMR

大（≥20mm）非带蒂结直肠息肉切除

传统内镜黏膜切除术（EMR）

• 推荐用于大非带蒂腺瘤性息肉（LNPCPs）
• 早期复发率为16%，有延迟出血和穿孔风险

水下内镜黏膜切除术（UEMR）

• 可作为传统热EMR的替代方案
• 有更好的整块切除率和RO切除率，复发率更低，手术时间更短

内镜黏膜下剥离术（ESD）

• 可选用于特定病例和高容量中心
• 整块切除率高、复发率低，但手术时间长、并发症率高、学习曲线陡

其他推荐

• 分段EMR后用圈套器尖端软凝（STSC）处理切缘以预防腺瘤复发
• 无法完全圈套切除时，用热撕脱或冷撕脱联合STSC去除残留腺瘤
• 不推荐氩等离子凝固和STSC治疗可见残留肿瘤
• 成功EMR的定义：黏膜切除部位无内镜可见残留肿瘤组织、标本组织学评估、6个月首次结肠镜监测无复发

SSLs

• ≥20mm无异型增生的SSLs推荐分段冷EMR
• 大SSLs中可疑异型增生区域应热EMR整块切除

扁平腺瘤

• 仔细选择的大（≥20mm）扁平腺瘤（颗粒状均匀LSLs），尤其在右半结肠且合并症高时，可考虑冷圈套分段EMR

特殊情况处理

SSLs

• 无可疑异型增生的所有大小的锯齿状病变（SSL）采用（分次）冷圈套息肉切除术或冷EMR
• ≥20mm无异型增生的SSLs推荐分段冷EMR
• 大SSLs中可疑异型增生区域应热EMR整块切除

扁平腺瘤

• 仔细选择的大（≥20mm）扁平腺瘤（颗粒状均匀LSLs），尤其在右半结肠且合并症高时，可考虑冷圈套分段EMR

预防措施

• 右半结肠LNPCP的EMR后，预防性内镜夹闭黏膜缺损
• 右半结肠LNPCPs传统EMR后推荐预防性夹闭黏膜缺损
• 不建议常规对<20mm病变和左半结肠≥20mm病变进行预防性夹闭

穿孔风险评估

• 用悉尼深部壁损伤（DMI）分类检查切除后黏膜缺损，识别穿孔风险因素并夹闭
• 穿孔风险评估
  • 推荐使用悉尼DMI分类检查切除后黏膜缺损，识别穿孔特征或危险因素
  • 存在危险因素时，应进行夹闭
• 悉尼DMI分类
  • 0 - 1型：穿孔风险低，无需TTS夹治疗
  • 2型：建议使用TTS夹降低延迟穿孔风险
  • 3型：强烈建议夹闭以防止延迟穿孔
  • 4 - 5型：应立即内镜闭合
• 穿孔危险因素：病变≥25mm整块圈套切除、高级别异型增生/早期癌、横结肠位置

非抬举性息肉处理

• 适合内镜切除但黏膜下注射无抬举且无深部黏膜下浸润迹象的病变，应转诊至专家内镜医师
• 除传统EMR外，考虑热撕脱或冷撕脱（CAST）等辅助技术
• 处理建议
  • 适合内镜切除但无深部黏膜下浸润迹象且黏膜下注射不抬举的病变，应转诊至专家内镜医师
  • 除常规EMR外，考虑辅助技术如热或冷撕脱（CAST）
• 非抬举性原因：病变生物学相关纤维化、先前操作、亚病变纹身扩散
• 治疗方法：EMR技术，有或无撕脱；热撕脱或CAST

内镜切除时机与技术选择

• 专家内镜医师切除指征：大（≥20mm）无蒂和侧向扩散或复杂息肉
• 避免不必要手术：无深部黏膜下浸润特征的息肉，应先咨询专家内镜中心
• 浅表浸润性癌切除技术：整块切除技术，如整块EMR、ESD、内镜肌间解剖、内镜全层切除（EFTR）或手术
• EFTR适用情况：标准息肉切除或EMR无法整块切除的病变；浅表浸润性癌切除后的残留/复发病变

病变纹身标记

• 可能需要在未来手术中定位的病变、疑似癌症的息肉切除部位或后续识别内镜瘢痕位置有困难的部位，应在结肠镜检查时纹身标记，并记录纹身与病变的关系
• 纹身应置于病变解剖学远端（肛门侧）≥3 - 5cm处，一般一次内镜检查仅需一个纹身
• 纹身建议
  • 可能需在未来手术中定位的病变、疑似癌症的息肉切除部位、内镜瘢痕定位困难的部位应纹身
  • 纹身应位于病变解剖学远端3 - 5cm处，一般仅需一个纹身
• 纹身方法：注射前在结肠黏膜下层形成0.5 - 1mL生理盐水泡；每个注射部位纹身体积不超过1mL
• 纹身优势：降低手术定位误差、减少病变识别和手术时间、降低首次阳性切缘率

圈套息肉切除或EMR后切除完整性的证明

• 应在监测结肠镜检查中使用先进内镜成像技术确认EMR切除病变的内镜治愈情况
• 证明方法：建议在监测结肠镜检查中使用先进内镜成像确认EMR切除病变的内镜治愈

内镜切除后复发

• 复发预测因素：病变较大和分块切除是随访结肠镜检查中可靠的复发预测因素
• 复发管理：监测结肠镜检查中发现的所有可见潜在残留或复发性腺瘤，应在同一次操作中用圈套器切除；建议对EMR后瘢痕进行仔细光学评估而非活检
• 复发预测因素：病变较大、分块切除、术中出血（IPB）、高级别异型增生
• 复发处理：监测结肠镜检查中发现的可见潜在残留或复发性腺瘤，应在同一次手术中使用圈套器切除；建议对EMR后瘢痕进行仔细光学评估而非活检

不良事件管理

• 出血定义与管理
  • 术中出血（IPB）：建议使用内镜凝固（STSC或凝固钳）或机械治疗，可联合使用稀释肾上腺素注射
  • 术后出血（PPB）：血流动力学稳定且无持续出血的PPB住院患者，可先保守治疗；若需干预，结肠镜检查应作为一线检查；发现息肉切除部位有活动性出血或其他高危征象时，应进行钳凝或机械治疗，可联合使用稀释肾上腺素注射
• 不良事件报告：需要统一的即时和延迟（长达30天）不良事件数据收集方法，理想的审计应包括内镜服务即时自我报告、患者结肠镜检查后次日自我报告、30天结构化电话访谈或问卷以及与国家住院数据库的关联
• 抗生素使用：不建议常规对结肠常规息肉切除或EMR使用抗生素；建议对直肠远端或肛管直肠交界处的EMR考虑预防性使用抗生素
• 出血定义与处理
  • 术中出血（IPB）：建议使用内镜凝固或机械治疗，可联合稀释肾上腺素注射
  • 术后出血（PPB）：血流动力学稳定且无持续出血的患者可保守治疗，需要干预时，结肠镜检查为一线检查
• 不良事件报告
  • 需要统一的不良事件数据收集方法和完整性研究
  • 理想审计应包括内镜服务即时自我报告、患者术后一天自我报告、30天结构化电话访谈或问卷、与国家住院数据库链接
• 抗生素使用
  • 不建议常规使用抗生素进行结肠常规息肉切除或EMR
  • 可考虑对直肠远端或肛管直肠交界处EMR使用预防性抗生素

组织学标本管理

• 每个标本应放入单独病理容器并编号，用缓冲10%福尔马林固定；病理学家应测量标本大小；同一段结肠的腺瘤样病变可放于一个容器；大型（≥20mm）LSL应固定在软木塞上；标本应按解剖位置清晰标记
• 内镜医师与病理学家沟通：除报告息肉特征外，还应报告切除方法（圈套息肉切除[冷/热] +/- 抬举、ESD、EFTR等）、整块或分块切除以及相关胃肠道疾病
• 标本处理
  • 每个标本应放入单独病理容器并编号，用10%缓冲福尔马林固定
  • 大（≥20mm）LSL应固定在软木塞上以优化组织学评估
• 特殊情况
  • 同一结肠段的腺瘤样病变可放入一个容器
  • 多个小息肉且光学诊断相同、位置相近、内镜医师确信诊断且切除边缘充分时，可使用同一容器

内镜医师与病理医师的沟通

• 报告息肉特征
• 报告切除方法（圈套息肉切除术[冷/热] ± 抬举、ESD、EFTR、内镜肌间解剖等）
• 整块或分块切除
• 相关胃肠道疾病（如遗传综合征或炎症性肠病）
• 额外非核心信息
  • 息肉切除术前黏膜下注射的使用
  • 电灼的使用
  • 切除类型（整块或分块）

结论

• 2024年，息肉切除和结肠组织切除基于选择性切除算法，根据病变大小、位置、形态、表面模式和SMIC估计风险进行；方法应个体化
• 冷圈套息肉切除（CSP）是小息肉和所有大小SSL的主要切除方法；EMR是结肠大型非息肉样结直肠息肉（LNPCP）管理的支柱；常规采用边缘热消融可降低复发率
• 大型直肠病变需特殊考虑，有明显结节成分的病变应低阈值进行ESD整块切除；所有大型直肠病变应在提供全范围组织切除选择的专业中心管理
• 团队合作对优化治疗结果至关重要；应努力减少设备使用，使内镜检查更环保和经济有效；需要研究内镜可持续实践以减少全球医疗系统资源使用
• 息肉切除和结肠组织切除算法
  • 由病变大小、位置、形态、表面模式和 SMIC 估计风险决定
  • 个体化考虑患者需求和合并症
• 主要切除手段
  • CSP 用于小息肉和各种大小的 SSL
  • EMR 是 LNPCP 管理的主要方法
• 边缘热消融与 STSC
  • 降低 6 个月监测时的复发率
  • 复发可在随访中处理
• 大型直肠病变管理
  • 因 SMIC 风险高，ESD 整块切除阈值低
  • 在提供多种组织切除选择的专业中心管理
• 团队合作
  • 优化治疗结果
  • 涵盖患者诊疗各方面
• 实践优化
  • 减少设备使用，使内镜检查“绿色”且具成本效益
  • 解决内镜人体工程学问题
• 研究需求
  • 内镜可持续实践研究
  • 减轻内镜碳足迹
• 指南影响
  • 减少监测结肠镜检查
  • 节省成本和提高容量
• 总结
  • 安全、资源高效和完全的息肉切除是 CRC 筛查项目成功的关键

结直肠息肉内镜治疗相关研究总结

大的无蒂结直肠息肉治疗

• 直肠特定选择性切除算法优化大的无蒂直肠息肉肿瘤学结局
• 切除前活检对大的无蒂结直肠息肉内镜黏膜切除术检测高级别异型增生的影响

小息肉光学诊断能力标准

• 欧洲胃肠内镜学会（ESGE）对小的结直肠息肉光学诊断能力标准的定义

内镜黏膜切除术相关研究

• 水下与传统内镜黏膜切除术治疗大的无蒂结直肠病变的比较
• 内镜黏膜切除术后边缘消融对大的无蒂结肠息肉复发的影响
• 宽视野内镜黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗侧向扩散型结直肠病变的成本效益分析

息肉切除术相关研究

• 冷圈套器与热圈套器息肉切除术治疗小息肉的比较
• 大的有蒂息肉预防性夹闭对息肉切除术后出血的影响
• 冷圈套器息肉切除术治疗不同大小结直肠息肉的安全性和有效性

并发症相关研究

• 内镜息肉切除术、内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术的并发症
• 内镜穿孔的诊断和处理
• 内镜黏膜切除术后延迟出血的风险因素和预测评分系统

特殊情况处理

• 内镜黏膜下剥离术治疗残留或局部复发结肠病变
• 新型非热切除工具处理瘢痕息肉
• 复杂息肉的风险分层系统对内镜黏膜切除术结局的预测

其他相关研究

• 结直肠病变内镜下全层切除术的疗效和安全性
• 内镜纹身技术在结直肠癌中的应用
• 减少胃肠内镜的环境足迹

结直肠疾病内镜诊疗相关研究

内镜穿孔与处理

• 英国国民健康服务结直肠癌筛查计划中的结肠镜穿孔情况
• 内镜下OTSC降低医源性胃肠道穿孔手术率

息肉切除及相关并发症

• 结直肠内镜息肉切除、黏膜切除和黏膜下剥离的并发症
• 局部黏膜染色内镜确定结直肠EMR切除水平并提高安全性
• 息肉大小、形态、部位和可及性评分预测结直肠EMR关键结局

内镜切除方法与效果

• 内镜全层切除治疗早期结直肠癌
• 内镜黏膜下剥离治疗结直肠残留或复发病变
• 新型非热切除工具处理瘢痕息肉
• 新型动力内镜清创组织切除设备处理结直肠病变

息肉评估与风险分层

• 复杂息肉风险分层系统预测内镜黏膜切除结局
• 结直肠良性息肉手术量变化
• 美国非恶性结直肠息肉手术率上升

息肉切除质量与指标

• 非专家结直肠癌筛查队列中大型无蒂结直肠息肉切除质量评估
• 区域转诊网络对结直肠癌筛查中良性息肉手术转诊率的影响

内镜纹身相关研究

• 内镜纹身用于结直肠病变的国际德尔菲共识
• 内镜纹身的方法及相关研究
• 简单光学评估标准识别无纹身的结直肠息肉内镜黏膜切除后瘢痕

息肉复发与预测

• 结直肠息肉内镜切除后复发率及危险因素
• 预测大型无蒂结直肠息肉分次EMR后残留或复发腺瘤风险
• 结直肠息肉风险分层预测残留或复发腺瘤

出血管理与预防

• 内镜切除结直肠病变出血的诊断与处理指南
• 预防大型无蒂结直肠息肉内镜黏膜切除后出血
• 结直肠息肉切除后出血的相关因素及处理

其他相关研究

• 结肠镜检查患者报告的不良事件
• 肛门直肠交界处高级别黏膜病变内镜切除技术与结局
• 围手术期抗生素预防内镜黏膜下剥离后凝血综合征
• 恶性息肉风险分层进展
• 内镜人体工程学核心课程
• 内镜的碳足迹
• 实施新的BSG息肉切除后监测指南的成本节约和产能提升
• 欧洲胃肠内镜学会出版物政策更新